Formulario de Solicitud de Asistencia para Programar Citas

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Número de teléfono al que prefiere que le llamemos *

Dirección de correo electrónico *

¿Qué tipo de proveedor o médico especialista necesita?

Si quiere una cita con un proveedor específico, indique el nombre y el apellido del proveedor.

Brinde su ubicación (la dirección en la que usted vive actualmente)

¿Necesita ayuda para programar un traslado a las consultas de atención de salud? * Sí No

¿Ya se comunicó con nosotros para pedirnos que le ayudáramos a programar una cita? * Sí No

Si la respuesta es “Sí”, indique la fecha en la que se comunicó con Servicios al Miembro. Fecha: (DD/MM/AAAA)

Usted puede hacer un reclamo formal. Esto también se llama “presentar una queja”.

Si quiere presentar una queja, marque la casilla de la derecha. Quiero presentar una queja.