Glosario
Aquí encontrará definiciones útiles que se usan comúnmente cuando se habla de Medicaid, NJ FamilyCare y MLTSS.
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A
ABD: Personas de edad avanzada, ciegas y discapacitadas en el Programa NJ FamilyCare.
ADDP: Programa de distribución de medicamentos para el SIDA. Programa de medicamentos para personas con VIH positivo o personas con SIDA.
Ley de atención médica asequible (ACA, Affordable Care Act): Ley de reforma federal para la atención médica.
Plan de beneficios alternativos (ABP, Alternative Benefit Plan): Beneficios para personas en la ampliación de NJ FamilyCare bajo la ACA. El ABP cubre los 10 beneficios de salud esenciales en la ACA.
Período anual de inscripción abierta: Del 1 de octubre al 15 de noviembre. Aquí es cuando los afiliados pueden cancelar su inscripción en un plan e inscribirse en otro.
Apelación: Una solicitud de revisión de una acción, como una negación, reducción de sus beneficios o cambios en su atención médica.
Persona o representante autorizado: Una persona que toma decisiones por un miembro.
B
Beneficiario: Una persona elegible para NJ FamilyCare.
Paquete de beneficios: Servicios de atención médica proporcionados por Fidelis Care.
C
Administración de la atención médica: La administración de la atención médica es:
- Para el miembro;
- Está orientada a metas; y
- Culturalmente correcto para el miembro.
Se asegura de que un miembro reciba servicios:
- A tiempo;
- Con apoyo;
- Que funcionen; y
- Que son asequibles.
Esto es para:
- Prevención;
- Continuidad en la atención; y
- Coordinación de la atención.
Consigue servicios y apoyos para los miembros. Debe:
- Identificar a los miembros con necesidades especiales;
- Decidir el riesgo de un miembro;
- Crear un plan de atención;
- Ayudar a los miembros a conseguir proveedores;
- Organizar los servicios;
- Supervisar la atención;
- Asegurarse de que exista continuación de la atención; y
Dar seguimiento y anotar la atención. Se asegura de que un miembro:
- Se mejore/siga funcionando;
- Se mejore/mantenga su estado clínico;
- Tenga calidad de vida;
- Esté satisfecho;
- Siga el plan de atención;
- Esté seguro;
- Ahorre en los costos; y
- Sea autónomo.
Administración de casos: Los administradores de casos ayudan a los miembros a recibir servicios para episodios de inestabilidad.
La administración de casos se asegura de que un miembro:
- Se mejore/siga funcionando;
- Tenga calidad de vida;
- Esté satisfecho;
- Siga el plan de atención;
- Esté seguro; y
- Sea autónomo.
Plan de atención: Un plan para las necesidades de salud de un miembro. El miembro y/o cuidador, el PCP y el administrador de la atención médica lo crean.
El plan de atención debe ser:
- Culturalmente correcto para el miembro y/o cuidador;
- Fácil de seguir para el miembro y/o cuidador;
- Evaluado a menudo por el administrador de la atención médica; y
- Se modifica para satisfacer las necesidades del miembro.
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, Centers for Medicare & Medicaid Services): Es la agencia federal que supervisa Medicare y Medicaid.
Niños con necesidades especiales de atención médica: Niños en riesgo de las siguientes afecciones a largo plazo: Físicas, del desarrollo, conductuales y emocionales. Estos niños necesitan atención especial.
Enfermedad crónica: Una enfermedad prolongada. Un miembro con esto puede: Tener muchas hospitalizaciones; Estar fuera del trabajo o de la escuela al menos 3 meses al año; Necesitar atención médica en todo momento; Tener una afección que se desarrolla lentamente; Tener momentos en los que empeora; y Tener momentos en los que mejora.
Colega clínico: Un proveedor que tiene una especialidad igual/ similar a la del proveedor que brindó el tratamiento que está bajo revisión.
Enfermera partera certificada (CNM, Certified Nurse Midwife): Una enfermera registrada aprobada como enfermera partera.
Practicante de enfermería certificado (CNP, Certified Nurse Practitioner): Un enfermero registrado que cumple con las reglas de la práctica educativa/clínica.
Especialista en enfermería clínica (CNS, Clinical Nurse Specialist): Una enfermera registrada. Las CNS pueden tener licencia de otro estado diferente del que trabajan.
Terapia de rehabilitación cognitiva: Actividades para satisfacer las necesidades de un miembro.
Deben ayudar al miembro a vivir mejor al:
- Apoyar las conductas aprendidas; o
- Crear nuevos patrones de actividades.
Entorno residencial comunitario alternativo (CARS, Community Alternative Residential Setting): CARS puede ser:
- Hogar de vida asistida;
- Programa de vida asistida;
- Cuidado familiar de adultos;
- Servicios residenciales de la comunidad; y
- Hogar de atención personal integral.
Queja: Cuando un miembro se queja sobre acciones del plan de salud o el agente del plan.
Esto incluye:
- Conducta;
- Actuar o no actuar; y
- Cualquier cosa que haga que un miembro se sienta agraviado.
Estas son quejas que el miembro ha hecho al plan de salud que pueden manejarse en 5 días hábiles.
Resolución de quejas : Acciones tomadas para solucionar una queja.
Tratamiento de ortodoncia integral : Tratamiento para mejorar una deformidad o disfunción dental.
Continuación de la atención : Un plan de atención que continúa sin interrupciones.
Copago: Un monto fijo que el miembro paga por un servicio cubierto.
Competencia cultural: Esto permite que las personas entiendan las diferencias culturales. Significa usar la cultura para atender mejor a los miembros.
D
Discapacidad del desarrollo: Una discapacidad mental o física a largo plazo. Puede ser una combinación de discapacidades mentales/físicas. La discapacidad:
- Ocurre antes de que la persona cumpla 22 años;
- Es probable que continúe;
- Como resultado de ello, una persona tiene problemas con tres o más de las siguientes áreas: Autoayuda, lenguaje, aprendizaje, movilidad, vivir solo, pagar las cuentas sin ayuda y/o necesita atención permanente o a largo plazo; Incluye discapacidades debido a: Discapacidad intelectual, autismo, parálisis cerebral, epilepsia, espina bífida y/o daño neurológico
División de desarrollo familiar (DFD, Division of Family Development): Una agencia estatal que ofrece programas financieros y de apoyo para determinados individuos o familias que califican.
Servicios de diagnóstico: Servicios que ayudan a un proveedor a identificar una enfermedad o lesión.
Discapacidad: Un defecto mental/físico que limita una o más de las principales actividades de la vida durante más de 3 meses al año.
Discapacidad en adultos: Adultos que no están activos a causa de defectos físicos o mentales. Estas discapacidades pueden tener como resultado la muerte. Pueden durar más de un año.
Discapacidad en niños : Un niño menor de 18 años de edad con discapacidad. La discapacidad puede ser física o mental. El niño puede tener problemas para desempeñarse de forma independiente. La discapacidad puede tener como resultado la muerte. Dura más de un año.
Cancelación de la inscripción: Cuando un miembro es dado de baja de un plan de salud en particular. El miembro no es dado de baja de NJ FamilyCare.
Elegibilidad doble: Una persona que califica para recibir cobertura de NJ FamilyCare y Medicare.
Equipo médico duradero (DME, Durable Medical Equipment): Equipo médico que:
- Se usa una y otra vez;
- Se usa para la salud o la vida cotidiana;
- Ayuda con una enfermedad, lesión o discapacidad;
- Y se usa en el hogar o en el lugar de trabajo/escuela.
E
Detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico (EPSDT, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment): Un programa federal para pruebas de detección/servicios para los miembros menores de 21 años. Detecta defectos físicos y mentales. Decide la atención para estos defectos.
Detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico/enfermería privada (EPSDT/PDN, Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment/Private Duty Nursing): Servicios de enfermería privada para los miembros de EPSDT menores de 21 años. Los reciben en la comunidad. No se proporcionan en un hospital o centro.
Afección médica de emergencia: Una enfermedad, lesión o síntoma tan serio que una persona debe recibir atención médica de inmediato.
Servicios de emergencias: Tratamiento de una afección de emergencia para evitar que empeore. Puede ser un servicio para pacientes hospitalizados o ambulatorios.
Afiliado: Una persona elegible para NJ FamilyCare que vive en un área específica. Esta persona o alguien que actúa por ella lo ha afiliado al plan de salud. e incluyen:
- Personas en AFDC/TANF;
- Mujeres embarazadas y niños relacionados con AFDC/TANF;
- Personas de edad avanzada del SSI, ciegas y discapacitadas; y personas en DCP y P/DCF, NJ FamilyCare y la División de discapacidades del desarrollo/Exención de atención comunitaria (DDD/CCW).
Afiliado con necesidades especiales: Un adulto que necesita atención especial. Puede ser un adulto con discapacidades físicas, mentales/abuso de sustancias y/o del desarrollo.
Inscripción: Cuando una persona presente una solicitud a un plan de salud en lugar de recibir los beneficios estándar de Medicaid.
Área de inscripción: Área geográfica en la que los residentes elegibles para NJ FamilyCare pueden inscribirse en el plan de salud.
Período de inscripción: El período de 12 meses que comienza en la fecha de entrada en vigencia de la inscripción. No garantiza la elegibilidad.
F
Audiencia justa: El proceso de apelación disponible para los miembros de NJ FamilyCare.
Pago por servicio (FFS, Fee for Service): Reembolso del pago por los servicios.
Fraude: Un engaño o tergiversación intencional.
G
Agravio: Queja por escrito/oral sobre cualquier cosa que no se pudo resolver en 5 días hábiles.
Sistema de agravios: Proceso para agravios y apelaciones con el plan de salud. Permite que el miembro obtenga una audiencia estatal justa.
H
Servicios de atención médica: Estos servicios incluyen:
- Publicaciones médicas
- Salud dental
- Quirúrgicos
- Y complementarios.
Y se proporciona a los afiliados.
Organización para el mantenimiento de la salud (HMO, Health Maintenance Organization): Una HMO tiene contratos con proveedores y recibe servicios de salud de prepago para los miembros de un área geográfica. Puede ser:
- A. Una HMO con calificación federal; o
- B. Cumple las leyes estatales, que incluyen:
- Proporciona atención médica;
- Permite a los miembros recibir los mismos servicios que obtienen las personas elegibles no afiliadas a Medicaid que estén en la misma área;
- Se asegura de que los miembros no paguen deudas en situaciones de insolvencia; y
- Está certificada por el estado en todos o en algunos condados.
HEDIS: Datos de eficacia de atención médica y conjunto de información
HIPAA: Ley de portabilidad y responsabilidad de seguros médicos
Servicios en el hogar y basados en la comunidad (HCBS, Home and Community-Based Services): Servicios para personas que viven en la comunidad. Son similares a los servicios que recibe en un centro, y se proporcionan como una alternativa a los servicios institucionales a largo plazo en un centro de enfermería.
M
Administración de la atención médica: Un enfoque integral a la atención médica que combina servicios preventivos, de restauración y de emergencia.
Servicio cubierto por la administración de la atención médica: Cualquier servicio cubierto por el que el plan de salud recibe pago del estado.
Organización de atención administrada (MCO, Managed Care Organization): Una MCO tiene un contrato de riesgo. Esto es:
- Una HMO que cumple la ley federal de voluntades anticipadas; o
- Una HMO pública/privada que cumple con la ley de voluntades anticipadas.
Los miembros reciben los mismos servicios que obtienen las personas elegibles no afiliadas a Medicaid de la misma HMO. Cumple con estándares de solvencia.
Servicios y apoyos administrados a largo plazo (MLTSS, Managed Long Term Services and Supports): Los MLTSS son para las personas que califican. El sitio web incluye:
- Paquete de beneficios del Plan A de NJ FamilyCare;
- Servicios basados en el hogar y en la comunidad; y
- Atención a largo plazo en un centro de enfermería o de atención médica especial.
Inscripción obligatoria: Cuando una persona elegible para NJ FamilyCare debe inscribirse en un plan de salud. Reciben servicios a través de exenciones federales.
Medicaid: Un programa médico federal/estatal.
Beneficiario de Medicaid: Una persona que recibe NJ FamilyCare.
Elegible para Medicaid: Una persona que califica para NJ FamilyCare.
Miembro: Una persona inscrita en un plan de NJ FamilyCare. También significa afiliado.
Conferencias de caso de MLTSS: Un comité de varias divisiones del DHS y la MCO. Se asegura de que los servicios de un miembro se revisen plenamente.
Registro electrónico de administración de la atención de MLTSS: Registros con:
- Información demográfica;
- Información de contacto;
- Números de identificación de los miembros;
- Información de evaluación;
- Fechas de inicio y término;
- Número de unidades de todos los servicios; y
- Notas de casos.
Elegibilidad para MLTSS: Personas que califican para los servicios/apoyos a largo plazo y cumplen los requisitos de elegibilidad financieros y clínicos.
Money Follows the Person (El dinero sigue a las personas) o MFP: Un proyecto federal para ayudar a las personas a mudarse de los centros a la comunidad. Es para personas de la tercera edad y discapacitadas con bajos ingresos. Los estados con MFP tienen mayor financiación federal. Reciben esta financiación para servicios para personas con exenciones de Medicaid o en MLTSS cuando se mudan a la comunidad.
Multilingüe: Inglés, español y cualquier otro idioma hablado por 200 miembros o el 5% de la población de NJ FamilyCare del plan de salud, el número que sea mayor.
N
NCQA: Comité Nacional de Aseguramiento de la Calidad
Servicios de Medicaid no cubiertos: Servicios no cubiertos por NJ FamilyCare.
Proveedor no tradicional: Un proveedor que presta atención no médica.
Nivel de atención de centro de enfermería (NF LOC, Nursing Facility Level of Care): Personas elegibles para los servicios de MLTSS.
Transiciones del centro de enfermería: Un equipo que ayuda a las personas a mudarse de un centro a la comunidad.
O
Asesoría de opciones: Un proceso en el que los individuos reciben orientación para ayudarles a elegir sus opciones de apoyos a largo plazo. Usted habla con un asesor cobre sus deseos, necesidades, fortalezas y opciones. Ellos le ayudan con las ventajas y desventajas de los distintos servicios y apoyos. También dan seguimiento para asegurarse de que todo funciona bien para usted. La asesoría es para personas de todos los niveles de ingreso, pero está dirigida a personas con problemas más inmediatos.
P
Plan de atención (PoC, Plan of Care), MLTSS: Un plan escrito de las necesidades y atención médica del miembro.
Servicios preventivos: Servicios prestados por un proveedor para:
- Prevenir enfermedades y discapacidad;
- Tratar afecciones secundarias antes de que ocurran;
- Prolongar la vida; y
- Promover la salud física/mental.
Atención primaria: atención/servicios de laboratorio proporcionados por:
- Un practicante general;
- Médico de familia;
- Internista;
- Pediatra;
- Médicos asistentes; y
- CNMs, CNPs/CNSs.
Proveedor de atención primaria (PCP, Primary Care Provider): Un médico, doctor en osteopatía u otro proveedor médico. El PCP proporciona:
- Exámenes;
- Atención preventiva;
- Vacunas;
- Diagnóstico y tratamiento de enfermedades/lesiones;
- Coordinación de la atención;
- Mantenimiento de registros; y
- Remisiones a especialistas.
Autorización previa: Permiso para que un servicio se autorice con anticipación del servicio solicitado.
Proveedor: Cualquier médico, hospital o proveedor de servicios de salud del afiliado, que está autorizado o tiene licencia para prestar servicios.
Q
Individuo calificado con una discapacidad: Una persona discapacitada que recibe servicios/programas públicos.
R
Reasignación: Cuando los servicios de un PCP o dentista terminan y el miembro es transferido a otro PCP o dentista.
Servicios de remisión: Servicios prestados por un proveedor que no es el PCP. El PCP o el plan de salud indicaron estos servicios.
- Excepción A: No es necesario para un proveedor de planificación familiar.
- Excepción B: No es necesario para que un miembro obtenga servicios en un Centro de salud con cualificación federal.
Esto sucede cuando el plan de salud tiene un contrato con el FQHC. Estos servicios son pagados por pago por servicio de Medicaid.
Centro de tratamiento residencial (RTC, Residential Treatment Center): Un centro en el que la persona vive para:
- Abuso de sustancias;
- Enfermedad mental; y
- Problemas conductuales.
Atención de rutina: Tratamiento en un consultorio médico u otro contexto menos formal. Se proporciona cuando no habría efectos para la salud si no se hubieran hecho en un plazo de 24 horas.
S
Servicios de detección: Cuando un proveedor examina a un miembro o usa pruebas para encontrar enfermedades o afecciones.
Verificación de entrega del servicio: Así es cómo la MCO se asegura de que un miembro reciba servicios.
Programas especiales de Medicaid que son para:
- AFDC/TANF o miembros de la familia relacionados que no califican para ayuda en efectivo; y
- Personas de edad avanzada, ciegas y discapacitadas (ABD) relacionadas con el SSI cuyos ingresos/recursos superan los estándares del SSI.
Para AFDC/TANF, ellos son:
- Medicaid Especial: cubre niños de 19 a 21 años de edad con los estándares de AFDC;
- NJ FamilyCare: cubre a mujeres embarazadas y a niños con hasta 1 año de edad, cuyos ingresos están por debajo del 185% del nivel de pobreza federal (FPL, Federal poverty level); Niños con hasta 6 años de edad en un 133% del FPL; y Niños con hasta 13 años de edad (tienen cobertura conforme el rango de edad aumenta cada año hasta que el niño cumpla los 18 años de edad) en un 100% del FPL.
Para relacionados con el SSI, ellos son:
- Medicaid comunitario solamente: Beneficios de [NAME_NJ] para ABD que cumplen con los criterios de edad y discapacidad del SSI. Ellos no reciben ayuda en efectivo. Incluyen antiguos beneficiarios del SSI cuyos beneficios de Medicaid continúan; y
- NJ Care: Beneficios de NJ FamilyCare para todas las personas ABD relacionadas con el SSI con ingresos por debajo del 100 por ciento del FPL y recursos en o por debajo del 200 por ciento de los estándares del SSI.
SSI: Programa de ingresos suplementarios de seguridad. Ayuda en efectivo y beneficios de NJ FamilyCare para personas ABD que cumplen con los criterios de necesidades financieras del SSI.
T
Asistencia temporal para familias necesitadas (Temporary Assistance for Needy Families, TANF)
U
Reclamo no impugnado: un reclamo que puede procesarse sin más información del proveedor del servicio o de un tercero.
Atención urgente: Atención para una enfermedad o lesión en un plazo de 24 horas. La afección es lo suficientemente seria como para que la persona necesite atención médica de inmediato. No es lo suficientemente seria como para ir a la sala de emergencias.
Utilización: La tarifa de uso del servicio o los tipos de servicios dentro de un período de tiempo.
Revisión de utilización: Se asegura de que la atención médica sea necesaria. Esto incluye:
- Revisión ambulatoria;
- Revisión prospectiva;
- Revisión concurrente;
- Segundas opiniones;
- Administración de la atención médica;
- Planificación del alta; y
- Revisión retrospectiva.
V
Abuso/maltrato verbal/psicológico: Cualquier acto verbal o no verbal, u omisiones, por parte de un empleado, voluntario o interno a un miembro que tenga como resultado:
- Daño emocional;
- Malestar;
- Miedo; y
- Humillaciones.
Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a:
- Burlas;
- Hostigamiento;
- Ignorar las necesidades;
- Favoritismo;
- Expresiones racistas; y
- Acciones amenazantes.
Inscripción voluntaria: Cuando una persona elegible para Medicaid se inscribe en un plan de NJ FamilyCare por elección.
W
WIC (Mujeres, bebés y niños): Un programa especial de nutrición para mujeres, bebés y niños.