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Apelaciones y quejas

Procedimientos de agravios y apelaciones para los miembros

Valoramos a nuestros miembros. Deseamos que nos informe de inmediato si no está satisfecho con nuestro plan de salud. Incluso si tiene alguna pregunta, queja o problema con sus servicios cubiertos o con la atención que usted recibe. Si en algún momento necesita ayuda para hacerlo en otro idioma o en un formato alternativo, llámenos. En esta sección le indicaremos cómo puede darnos a conocer estas inquietudes.

Si presenta un agravio o una apelación, debemos ser justos y no podemos hacer que usted deje nuestro plan de salud ni tratarlo mal.

Si presenta un agravio o apelación por la atención odontológica que ha recibido a través del plan Dental Liberty, nuestros equipos de Apelaciones y agravios de Fidelis Care trabajarán en su solicitud.

Existen dos tipos de quejas:

Quejas

Un agravio, en ocasiones conocido como queja, es cuando usted nos indica que no está satisfecho con nosotros, un proveedor o un servicio. Los agravios pueden estar relacionados con, pero no se limitan a lo siguiente:

  • Problemas con la calidad de la atención;
  • Tiempos de espera durante visitas a proveedores;
  • La forma en la cual los proveedores u otras personas actúan o lo tratan;
  • Consultorios sucios de los proveedores; o
  • No obtiene la información que usted necesita.

Usted puede presentar un agravio si nos llama o nos escribe. Para presentarlo por teléfono, llame a Servicios para los miembros al 1-888-453-2534. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

Para escribirnos, envíenos el correo postal a la siguiente dirección:
WellCare
Attn: Grievance Department
P.O. Box 31384
Tampa, FL 33631-3384

Puede presentar su agravio usted mismo o pedirle a otra persona que lo haga por usted. Esto incluye a su Proveedor de atención primaria u otro proveedor. Debemos tener su consentimiento por escrito antes de que alguien presente un agravio por usted. Puede presentar su agravio en cualquier momento. Puede encontrar formas para presentar un agravio o una apelación en nuestro sitio web.

Puede presentar un agravio de forma oral o por escrito.

¿Necesita ayuda para presentar un agravio? Llame a Servicios para los miembros al 1-888-453-2534. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711.

Le enviaremos por correo una carta en un plazo de cinco días hábiles a partir de la recepción de su agravio indicándole que lo recibimos. Entonces tomaremos una decisión en cuanto a su agravio en un plazo de 30 días. Le enviaremos una carta con nuestra decisión.

Formulario de queja formal para miembros del plan de salud de Fidelis Care (PDF)

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Appeals

Apelaciones de administración de la utilización (UM, Utilization Management)

Puede presentar una apelación de UM cuando no esté de acuerdo con una decisión que tomemos en función de la necesidad médica de su atención. Usted puede solicitar una apelación de UM si se presenta cualquiera de las siguientes acciones:

  • Tomamos una determinación adversa bajo un programa de revisión de la utilización.
  • Le negamos el acceso a una atención especializada y a otro tipo de atención;
  • Negamos la continuación de la atención;
  • Le negamos la posibilidad de elegir un proveedor;
  • Negamos la cobertura al costo habitual del paciente en relación con un ensayo clínico aprobado;
  • Le negamos el acceso a los medicamentos que necesita;
  • Establecemos límites arbitrarios por servicios médicamente necesarios;
  • Negamos el pago total o parcial de un beneficio;
  • Negamos o limitamos la autorización de un servicio solicitado, incluyendo el tipo o nivel de servicio;
  • Reducimos, suspendemos o cancelamos un servicio previamente autorizado;
  • No brindamos servicios de manera oportuna; y
  • Negamos un servicio con base en la falta de necesidad médica. 

Le enviaremos una carta cuando ocurran cualquiera de estas acciones. Esto se llama una “carta de Aviso de acción” o “carta de NOA”. Si no está de acuerdo con nuestra decisión, puede presentar una apelación de UM. Todas las apelaciones de UM son revisadas por alguien calificado para tomar estas decisiones.

Apelación de UM interna

Usted debe presentar su apelación de UM en un plazo de 60 días a partir de la fecha en que recibe la carta de NOA. Puede presentar una apelación llamando al 1-888-453-2534. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. También puede presentar una apelación de UM por escrito. Envíe su apelación a la siguiente dirección:

Fidelis Care
Attn: Departamento de apelaciones
P.O. Box 31368
Tampa, FL 33631-3368

Si solicita una apelación interna por teléfono, debe presentarla por escrito a la dirección mencionada anteriormente.

Puede presentar una apelación usted mismo, o pedirle a otra persona que lo haga por usted. Esto incluye a su PCP u otro proveedor. Debemos tener su consentimiento por escrito antes de que otra persona pueda presentar una apelación por usted. Nuestro equipo de Servicios a los miembros puede ayudarle con su apelación si necesita ayuda.

Revisaremos su apelación y le enviaremos una carta manifestando nuestra decisión. Si es una emergencia o si está en el hospital, tomaremos una decisión en cuanto a su apelación en un plazo de 72 horas. En lo que respecta a las otras apelaciones de UM internas, tomaremos una decisión en cuanto a su apelación en un plazo de 30 días calendario. Usted o alguien que usted elija para actuar en su nombre pueden revisar toda la información que usamos para tomar nuestra decisión.

Los servicios activos continuarán brindándose durante el proceso de apelación. Usted no tiene que solicitar la continuación de beneficios para que estos sean cubiertos.

Apelaciones "aceleradas" o "rápidas"

En ocasiones usted o su proveedor desearán que nosotros tomemos una decisión de apelación más rápida. Esto podría deberse a que usted o su proveedor piensan que esperar el plazo de apelación estándar podría perjudicar gravemente su salud. (Los plazos estándar son 30 días calendario para una apelación interna). De ser así, usted puede solicitar una apelación "expedita" o "rápida".

Usted o su proveedor deben llamarnos o enviarnos un fax solicitando una apelación rápida. Llame a Servicios para los miembros al 1-888-453-2534. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Envíe un fax al 1-877-297-3112.

También puede enviarnos más información o proporcionar comentarios para una apelación rápida. El plazo para enviar esta información es limitado. Esto se debe al plazo tan corto para procesar una apelación rápida.

Si su apelación fue hecha por vía telefónica, no se necesita de una notificación por escrito. Tomaremos una decisión en cuanto a su apelación en un plazo de 72 horas.

¿Qué sucede si usted solicita una apelación rápida y decidimos que no es necesaria? En ese caso, nosotros:

  • Cambiaremos la apelación al plazo correspondiente a una resolución estándar (30 días calendario para apelaciones internas);
  • Haremos esfuerzos razonables para llamarle;
  • Luego enviaremos una carta escrita en un plazo de 2 días para indicarle que la apelación será procesada como una apelación estándar; y
  • Le informaremos por teléfono y por escrito que usted puede presentar un agravio por la negativa a su solicitud de una apelación rápida.

Información adicional

Usted o alguien que actúe en su nombre puede proporcionarnos más información si piensa que ello ayudará en su apelación. Puede hacerlo en cualquier momento durante el proceso de apelación. El plazo para enviarnos más información es limitado para las apelaciones rápidas.

Organización independiente de revisión de la utilización (IURO)

Existe otro paso que puede dar si no está satisfecho con nuestra decisión de la apelación de UM. Una apelación de IURO es una apelación externa realizada por una Organización independiente de revisión de utilización (IURO, Independent Utilization Review Organization) administrada por el Departamento de Banca y Seguros (DOBI, Department of Banking and Insurance). Si desea una apelación externa, debe solicitarla en un plazo de 60 días después de recibir el aviso de determinación adversa de la apelación interna.

Los siguientes servicios podrían no ser elegibles para el proceso de apelación externa (IURO, Independent Utilization Review Organization).

  • Cuidado familiar de adultos;
  • Programa de vida asistida;
  • Servicios de vida asistida: cuando el rechazo no se basa en necesidades médicas;
  • Capacitación para cuidadores/participantes;
  • Servicios de tareas domésticas;
  • Servicios de transición de la comunidad;
  • Cuidados de apoyo en el hogar;
  • Comidas con entrega a domicilio;
  • Servicios de asistencia de atención personal (PCA, Personal Care Assistant);
  • Relevo (diario y por horas);
  • Atención diurna social;
  • Programa diurno estructurado: cuando el rechazo no se basa en necesidades médicas; o
  • Servicios diurnos de apoyo.

Al igual que con los otros pasos de apelación, usted o su PCP con su consentimiento por escrito pueden solicitar una apelación externa. Para hacerlo, siga estos pasos:

  1. Llene el formulario de Solicitud externa (se lo enviaremos con la carta de Aviso de acción)
  2. Firme el formulario (esto le otorga a la IURO su permiso para revisar la información de su apelación)
  3. Envíe el formulario lleno y firmado a:

Departamento de Banca de Nueva Jersey
Servicios de protección al consumidor
Oficina de atención administrada
PO Box 329
Trenton, New Jersey 08625-0329

Una vez que la IURO reciba su formulario y la información de la apelación, tomará una decisión en un plazo de 45 días calendario. Tal vez considere que esperar 45 días calendario podría dañar su salud. Si es así, puede llamar al Departamento de Banca y Seguros al 1-888-393-1062 para solicitar una apelación rápida o expedita (en un plazo de 48 horas). (Incluso si pide una revisión rápida, deberá llenar el formulario mencionado arriba de todas formas). Le daremos a conocer la decisión de la IURO en cuanto a su apelación en un plazo de diez (10) días hábiles después de su decisión.

Aceptaremos la decisión de la IURO.

Apelación externa: Proceso de apelación de la Organización independiente de revisión de la utilización (IURO, Independent Utilization Review Organization)

Existe otro paso que puede dar si no está satisfecho con nuestra decisión de la apelación interna. Se llama una apelación externa. Se hace con una Organización independiente de revisión de la utilización. (O IURO, para abreviar). Si desea una apelación externa, debe solicitarla en un plazo de 60 días calendario a partir de nuestro rechazo a su apelación interna.

Audiencias justas de Medicaid

Los miembros de NJ FamilyCare A y NJ FamilyCare ABP tienen derecho a una Audiencia justa de Medicaid. Si no está seguro de que sea elegible, llame a Servicios a los miembros al 1-888-453-2534. Los usuarios de TTY pueden llamar al 711. Si usted es elegible para una Audiencia justa de Medicaid, debe solicitar una por escrito en un plazo de 120 días calendario después de la fecha en que reciba la decisión adversa de la apelación interna. Los 120 días incluyen fines de semana y días feriados. Alguien que elija para actuar en su nombre también puede solicitar una. Envíe su solicitud por escrito a:

Estado de Nueva Jersey
División de Asistencia Médica y Servicios de Salud
Unidad de Audiencia Imparcial
P.O. Box 712
Trenton, NJ 08625-0712

O

Envíe por fax toda la solicitud de la Audiencia justa de Medicaid, incluyendo la carta completa de NOA a 609-588-2435.

En la audiencia, puede representarse a sí mismo. También puede elegir que un asesor legal, un pariente, un amigo u otra persona actúe en su nombre. Usted le dirá a un juez de la Oficina de Derecho Administrativo (OAL, Office of Administrative Law) por qué piensa que tomamos la decisión incorrecta. Nosotros también daremos los motivos de nuestra decisión. El juez escuchará ambas partes. Le dará su opinión a Medicaid. Luego, Medicaid tomará la última decisión.

Continuación de beneficios durante apelaciones internas y externas

Sus beneficios continuarán automáticamente durante apelaciones internas y externas (IURO) si se cumplen todas las condiciones a continuación:

  1. Usted o su proveedor presentaron la apelación de forma oportuna;
  2. La apelación implica la finalización, suspensión o reducción del tratamiento que anteriormente le ofrecíamos;
  3. Un proveedor de la red ordenó el servicio, y
  4. El último de estos dos eventos:
    • Usted solicita la apelación mientras la autorización previa aún está en vigencia, o
    • Dentro de los 10 días posteriores al envío de la notificación de determinación adversa de beneficios

El plan debe enviar el aviso de determinación adversa de beneficios como mínimo en un plazo de 10 días calendario antes de dar por terminada la autorización aprobada previamente. Si no lo hacemos, extenderemos la autorización por 10 días calendario después de enviar el aviso.

Si usted o su proveedor no cumplen con los puntos “a” a “d” mencionados anteriormente, es probable que no sea elegible para recibir la continuación de beneficios. Sin embargo, igual tendrá 60 días a partir de la recepción del aviso de la determinación adversa de beneficios para solicitar una apelación interna.

Para aquellos que son elegibles y que solicitan el proceso de Audiencia justa de Medicaid, la continuación de beneficios se debe solicitar por escrito al final de estos dos eventos:

  • En un plazo de 10 días calendario después de la fecha de la carta del aviso de acción tras una determinación adversa como resultado de una apelación interna o externa (IURO, Independent Utilization Review Organization), o
  • En o antes del último día de la autorización aprobada anteriormente

Duración de continuación o restitución de beneficios: El Plan continuará con los beneficios de los miembros mientras que una apelación o Audiencia justa esté pendiente hasta que ocurra uno de los siguientes casos:

  1. El miembro retira la apelación o solicitud de Audiencia justa de Medicaid;
  2. El miembro no solicita una Audiencia justa de Medicaid y la continuación de beneficios en un plazo de 10 días calendario después de que el Plan envíe el aviso de resolución adversa de la apelación externa del miembro; o
  3. Las decisiones en cuanto a una Audiencia justa de Medicaid no son a favor del miembro

En ocasiones, el Plan o el funcionario de la Audiencia estatal justa revertirá una decisión para negar la autorización de servicios. Si algo así ocurre y usted recibe los servicios durante la apelación, debemos pagar por dichos servicios.

Ayuda adicional

Usted tiene derecho, en cualquier momento.

NJ Department of Human Services
División de Asistencia Médica y Servicios de Salud
P.O. Box 712
Trenton, NJ 08625-0712

O puede llamar al 1-800-356-1561.

También debe revisar las Preguntas frecuentes en el sitio web de NJ FamilyCare para obtener más información.

Fidelis Care Health Plans cumple con todas las leyes federales de derecho civil federales aplicables. No excluimos ni tratamos a las personas de manera distinta por su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

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